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お名前		例）山田　太郎
お名前（ふりがな）		例）やまだ　たろう
郵便番号	-	例）445-0062
住所		例）愛知県西尾市丁田町57
住所（マンション名など）		例）クロトマンション101号室
メールアドレス	確認のため、もう一度入力してください。	例）tarou@bun10.com
連絡先電話番号（携帯可）	- -	例）090-0000-0000
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